Musculatura intrínseca del pie y ecografía
21-12-2023-Tempo Formación
El propósito de esta revisión es proporcionar una guía para comprender la sonoanatomía de la musculatura intrínseca de la planta del pie y resumir brevemente los principales hallazgos patológicos musculares que se pueden encontrar en la práctica clínica.
Anatomía y ecografía.
La musculatura intrínseca de la planta del pie son estructuras musculares que se originan y se insertan en el pie.
En el pie humano, existen dos músculos intrínsecos dorsales (extensor corto de los dedos y extensor corto del dedo gordo) y diez músculos intrínsecos plantares.
Están dispuestos en cuatro capas y se pueden dividir en tres grupos: medial, central y lateral.
En A y B, los dibujos esquemáticos muestran, respectivamente, la primera y tercera capa de los músculos intrínsecos plantares (PIM).
Obsérvese el haz neurovascular plantar medial (a2 y punta de flecha vacía) y los haces neurovasculares plantares laterales (a1 y punta de flecha blanca) que cruzan la superficie inferior del AbdH.
En D, una exploración más distal muestra las dos cabezas del flexor corto del dedo gordo (FHB1; FHB2) debajo del tendón FHL. El FHL es un buen punto de referencia para identificar el FHB, ya que discurre entre las dos cabezas del FHB y, más distalmente, entre los dos huesos sesamoideos.
Zona medial
El grupo medial engloba dos músculos, uno superficial perteneciente a la primera capa de la musculatura intrínseca del pie, el abductor del dedo gordo, y otro más profundo, incluido en la tercera capa, el flexor corto del dedo gordo.
El abductor del primer dedo se origina en la tuberosidad del calcáneo, el retináculo flexor y la aponeurosis plantar. El vientre muscular presenta un origen más grande y grueso, y se aplana moviéndose en sentido distal.
Se inserta en la cara medial de la base de la primera falange y el sesamoideo medial en un tendón común con la cabeza medial del flexor corto del primer dedo.
El flexor corto del primer dedo (FHB) se origina en la cara plantar medial del cuboides, la cuneiforme medial y parcialmente en el tendón tibial posterior.
Consta de dos cabezas, la medial fusionada con el abductor del primer dedo (AbdH) y la lateral con el aductor del dedo gordo.
Las dos cabezas musculares se insertan respectivamente en los lados lateral y medial de la base de la primera falange, y un hueso sesamoideo está incrustado en cada tendón al nivel de la primera articulación metatarsiano-falángica.
El AbdH y el FHB están inervados por el nervio plantar medial.
Para identificar el abductor del primer dedo (AbdH), la sonda debe colocarse sobre la cara medial del pie, perpendicular a su eje mayor, en correspondencia con la tuberosidad navicular.
El AbdH aparece justo por debajo de la tuberosidad navicular. Al mover la sonda hacia el origen del músculo, se puede observar que los haces neurovasculares plantares medial y lateral cruzan la superficie inferior de AbdH.
El mejor punto de referencia para visualizar los dos vientres del flexor corto del primer dedo (FHB) es el tendón del flexor largo del dedo gordo (FHL).
Al colocar la sonda sobre la tuberosidad navicular como se muestra arriba y moverse hacia la cara plantar, se puede observar el punto de cruce del flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos, también conocido como nudo de Henry, profundo y lateral al abductor del primer dedo.
En este nivel, flexionando y extendiendo pasivamente la falange distal del dedo mayor, se puede identificar fácilmente el flexor largo del dedo gordo (FHL).
Siguiendo distalmente al FHL, la cabeza medial y lateral del flexor corto del primer dedo aparece en ambos lados del tendón y se puede rastrear hacia las inserciones del sesamoideo y la falange proximal.
El nudo maestro de Henry también es un buen punto de referencia para identificar el nervio plantar medial superficial al mismo.
Zona Central
En el grupo central se pueden detectar cuatro capas de músculos.
El flexor corto de los dedos es el más superficial y se encuentra inmediatamente debajo de la banda central de la fascia plantar.
El flexor corto de los dedos (FDB) se origina en el tubérculo inferomedial del calcáneo, la aponeurosis plantar y los septos intermusculares, y el abductor del primer dedo (AbdH) en el lado medial y el abductor de los dedos menores en el lado lateral.
Distalmente, la FDB se divide en cuatro tendones. En las bases de las falanges proximales, cada tendón se divide en dos láminas para permitir el paso del tendón flexor largo de los dedos.
Distalmente a las divisiones, los dos haces de tendones se reúnen en un quiasma y se dividen nuevamente para insertarse en la diáfisis media de la falange intermedia La inervación motora la proporciona el nervio plantar medial.
La segunda capa está formada por el músculo cuadrado plantar (QP) y los músculos lumbricales.
Estos músculos se caracterizan por tener al menos una inserción en el tendón del flexor largo de los dedos.
La configuración anatómica estándar del cuadrado plantar (QP) consta de dos cabezas separadas entre sí por el ligamento plantar largo.
El medial es más grande y carnoso.
Se origina en la superficie cóncava medial del calcáneo, debajo del surco que alberga el tendón del tendón del flexor largo del dedo gordo.
La cabeza lateral, plana y tendinosa, surge del borde lateral de la superficie inferior del calcáneo y del ligamento plantar largo. (Puntas de flecha).
Las dos cabezas se fusionan en una aponeurosis aplanada que se inserta en el margen lateral, las superficies superior e inferior del tendón del flexor largo de los dedos (Flecha).
Distal a la inserción del cuadrado plantar (QP), el tendón del flexor largo de los dedos se separa en cuatro deslizamientos dan origen a los cuatro músculos lumbricales.
Cada lumbrical surge de dos tendones adyacentes (bipennados), excepto el primero (unipennado).
Después de correr inferiormente al ligamento intermetatarsiano profundo en el lado medial los lumbricales se insertan en la capota extensora de las falanges.
Los lumbricales segundo a cuarto y el QP están inervados por el nervio plantar lateral. El primer músculo lumbrical está inervado por el nervio plantar medial.
El aductor del dedo gordo (AddH) está formado por dos cabezas, oblicua y transversal.
La cabeza oblicua cruza el pie de forma oblicua ocupando el espacio bajo los metatarsianos. Surge de las bases de los metatarsianos II-IV, la superficie inferior cuneiforme lateral y cuboides y la vaina del tendón del peroneo largo. La inserción es en el lado lateral de la base de la primera falange y el sesamoideo lateral, junto con el flexor corto de los dedos (cabeza lateral).
La cabeza transversal más pequeña se origina en las articulaciones metatarsiano-falángicas plantares de los dedos II-V y el ligamento metatarsiano transverso profundo.
Después de correr perpendicular al eje mayor del metatarsiano, se inserta en el lado lateral de la base de la primera falange, mezclándose con las fibras de la cabeza oblicua sobre los sesamoideos laterales.
El nervio plantar lateral proporciona inervación motora.
Finalmente, la cuarta capa incluye tres interóseos plantares y cuatro músculos interóseos dorsales.
Los músculos interóseos plantares se originan en las bases y los lados mediales del tercer al quinto metatarsiano y se insertan en los lados mediales de las bases de las falanges proximales del tercer al quinto dedo.
Los interóseos dorsales son bipennados y emanan de los lados adyacentes del primero al quinto metatarsiano.
Tanto el interóseo dorsal como el plantar tienen orígenes extensos de tejidos blandos como el ligamento plantar largo y el tendón del peroneo largo.
El primer interóseo dorsal se inserta en el lado medial de la falange proximal del segundo dedo del pie, mientras que del segundo al cuarto interóseo, la inserción es en el lado lateral de la segunda a la cuarta falange proximal.
Están inervados por el nervio plantar lateral.
Zona lateral
El grupo lateral está formado por dos músculos que actúan sobre el quinto dedo.
En la capa más superficial, el abductor del quinto dedo (AbdV, LB) surge de las caras inferior y lateral de la tuberosidad del calcáneo, la aponeurosis plantar y el tabique intermuscular entre esta y el flexor corto de los dedos (FDB, CB).
Algunos autores describen dos cabezas en el abductor del quinto dedo (AbdV), la superficial y la profunda.
El primero está atravesado oblicuamente en su superficie ventral por la banda lateral de la fascia plantar que se inserta en la base del quinto metatarsiano.
La cabeza profunda descansa entre el músculo flexor corto de los dedos (lateral) y el ligamento plantar largo (medial).
El flexor corto del quinto dedo (FDVB) va desde la base del quinto metatarsiano y la vaina del peroneo largo hasta la cara lateral de la base de la primera falange del quinto dedo, donde se inserta fusionando su tendón con el tendón abductor del quinto dedo (AbdV).
Algunos autores describen las fibras más profundas del FDVB como un músculo distinto, el oponente del quinto dedo.
A lo largo de su recorrido, el FDVB se encuentra sobre la superficie plantar del quinto dedo y está acompañado en los lados medial y superficial por la rama lateral del nervio plantar lateral.
La situación anatómica de la rama motora que inerva el músculo AbdV, concretamente el nervio calcáneo inferior, predispone a este último a sufrir lesiones por compresión que provocan un síndrome doloroso conocido como neuropatía de Baxter.
La valoración debe comenzar colocando la sonda perpendicular al eje longitudinal del pie, sobre la apófisis lateral de la tuberosidad del calcáneo.
La banda lateral anisotrópica más pequeña de la aponeurosis plantar es un punto de referencia utilizado para identificar el abductor del quinto dedo subyacente.
Moviéndose distalmente, se ve que la banda lateral de la fascia plantar se inserta en la base del quinto metatarsiano y, al mismo nivel, aparece un nuevo músculo en el lado medial de la AdbV y el quinto metatarsiano, el FDVB.
En el lado medial del FDVB, se identifica el haz neurovascular plantar lateral. El nervio calcáneo inferior se puede visualizar como una estructura hipoecoica colocando la sonda a lo largo de la banda central de la fascia plantar y observando el área anterior a la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo, profunda a la FDB.
Bibliografía:
1. Ultrasound of the plantar foot: a guide for the assessment of plantar intrinsic muscles.
