Nervio Obturador, Nervio Pudendo, Nervio Ilioinguinal, Nervio Iliohipogástrico y Nervio Genitofemoral Ecografía
20-07-2022-Tempo Formación
Los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral, obturador y pudendo son los principales nervios sensoriales que pueden estar involucrados en el dolor crónico de la ingle y los genitales.
Esta revisión tiene como objetivo servir como una guía práctica para que los profesionales se familiaricen con la anatomía de imágenes de los principales nervios sensoriales del área de la ingle en la ecografía en correlación con la RM, a fin de permitir una exploración diagnóstica exitosa.
Nervio Obturador
Con origen en las raíces nerviosas L2-4, el nervio obturador atraviesa el músculo psoas, atraviesa el agujero obturador y se extiende hasta la parte anterior del muslo y se divide en las ramas anterior y posterior.
El área de bifurcación generalmente se ubica dentro del canal obturador, con menos frecuencia en la pelvis o en el muslo.
Las ramas están separadas por el músculo aductor corto a la altura del muslo.
Irriga la piel de la parte medial del muslo y por encima de la cara medial de la rodilla, y proporciona inervación motora a los músculos aductores.
No se proporciona inervación cutánea en más de la mitad de los individuos.
Se coloca la sonda sobre el Músculo Pectíneo que cubre la parte medial de la rama superior del hueso púbico.
Movemos la sonda hacia abajo para observar los músculos aductores.
Las ramas anterior y posterior se localizan en el plano fascial superficial y profundo al Aductor Corto.
La rama anterior tiene una tasa de visibilidad del 100% con ecografía.
El atrapamiento del Nervio Obturador incluye síntomas como dolor en la ingle y la parte media del muslo, debilidad del músculo aductor y parestesia a lo largo de la región peronea lateral.
Los pacientes también pueden presentar dolor profundo o pérdida sensorial en la parte media del muslo desde el área púbica hasta la parte media de la rodilla, que puede ser estimulada por extensión forzada, abducción y rotación interna de la cadera.
El nervio es propenso a la compresión después de una posición de litotomía prolongada durante operaciones ginecológicas o urológicas y después de una artroplastia total de cadera.
Inerva parcialmente la cápsula articular de la rodilla y el músculo gracilis, y puede bloquearse en la artroplastia total de rodilla o durante la extracción del tendón gracilis en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
También da inervación sensorial a la articulación de la cadera; por lo tanto, el bloqueo del nervio obturador puede usarse para controlar el dolor agudo después de una cirugía de cadera.
Nervio Pudendo
Con origen en las raíces nerviosas S2-S4, el Nervio Pudendo discurre distal y posteriormente entre dos músculos, el piriforme y el coccígeo, para salir de la pelvis a través del agujero ciático mayor.
Luego discurre entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso a nivel de la espina isquiática posterior inferior en el lado medial de la arteria pudenda interna.
Luego, pasa por el agujero ciático menor para entrar en el canal de Alcock, dividiéndose finalmente en tres ramas terminales; la rama rectal inferior, la rama perineal y el nervio sensorial dorsal del pene o clítoris.
Irriga la piel del pene o clítoris, la zona perineal y el escroto posterior o labios mayores.
Transporta fibras sensoriales, motoras y autonómicas; sin embargo, la lesión provoca deficiencias sensoriales más que motoras.
Para observarlo en la espina isquiática el paciente se coloca en decúbito prono.
A nivel de la espina isquiática se identifican los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso.
El Nervio Pudendo se puede identificar medialmente a lar aterias pudenda interna y glútea inferior entre los ligamentos como una estructura fascicular hipo o hiperecogénica.
Es posible que el nervio no se observe en el 100% de los casos, mientras que la arteria se hace evidente con el uso del modo Doppler.
La sonda se coloca en la región glútea posterior a lo largo de la línea que conecta el trocánter mayor y la espina ilíaca posterosuperior.
La sonda se mueve inferomedialmente hasta visualizar un espacio y en el borde lateral el ilion se visualice como una línea hiperecogénica.
Al desplazar la sonda mas caudal, observaremos la espina isquiática que aparece como una línea recta hiperecoica.
A este nivel se pueden visualizar tanto la arteria como el nervio.
A nivel del canal de Alcock, el nervio es más superficial.
El punto de referencia anatómico óseo es el agujero ciático menor.
ELa valoración comienza desde la espina isquiática y la sonda se mueve caudalmente hacia la escotadura ciática menor.
Superficial a la superficie ósea de la escotadura ciática menor, se encuentra el músculo obturador interno.
El nervio pudendo se encuentra justo superficial y medial al músculo obturador interno, y se puede identificar en base a su patrón fascicular característico.
El atrapamiento de nervio causa neuralgia del pudendo, una afección neuropática incapacitante grave crónica.
Los síntomas son muy variables según el nivel de daño nervioso y la presencia de variaciones anatómicas, que incluyen hiperalgesia, parestesia, alodinia y sensación de ardor en el perineo y el área genital, aumento de la urgencia urinaria, dolor en las relaciones sexuales y sensación de cuerpo extraño en el recto.
El dolor puede empeorar al sentarse y puede irradiarse a las extremidades inferiores.
El daño al nervio puede provocar incontinencia fecal.
La neuralgia del pudendo puede ser el resultado de una lesión mecánica, incluida la compresión o el estiramiento del nervio, y de causas no mecánicas, como infecciones virales, esclerosis múltiple y diabetes mellitus.
Es una complicación común después de una cirugía pélvica, pero también puede ser causada por un traumatismo directo en los glúteos, parto vaginal, estreñimiento crónico, ciclismo excesivo o estar sentado por mucho tiempo.
Hay cuatro tipos de síndrome de atrapamiento del nervio pudendo según el nivel de compresión:
Tipo 1: cuando el nervio pudendo sale de la escotadura ciática mayor.
Tipo 2: atrapamiento entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso.
Tipo 3: atrapamiento en Canal de Alcock por espasmo del músculo obturador interno.
Tipo 4: atrapamiento de ramas terminales.
El sitio más común de atrapamiento es el canal de Alcock y entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso.
Nervio Ilioinguinal e Iliohipogástrico
Son ramas del Plexo Lumbar.
La Nervio Iliohipogástrico surge en el borde lateral del músculo psoas proximal 5 a 9 cm lateralmente y cranealmente a la espina ilíaca posterosuperior, luego cruza oblicuamente por delante del músculo cuadrado lumbar y entra en el músculo transverso del abdomen 2,0 a 12,3 cm dorsalmente a la espina ilíaca anterosuperior.
Luego se divide entre ese músculo y el músculo oblicuo interno del abdomen en las ramas cutánea lateral, anterior y genital, e inerva la piel sobre la parte inferior del recto abdominal.
El área donde se encuentra que el nervio tiene la menor variabilidad anatómica es en el músculo cuadrado lumbar.
El Nervio Ilioinguinal surge del borde lateral del psoas mayor justo debajo del Iliohipogástrico dentro de 4,4 a 8,6 cm cranealmente a la espina ilíaca posterosuperior, y entra en el transverso del abdomen en el área de la cresta ilíaca anterior con mucha variabilidad.
En relación con el la espina ilíaca anterosuperior, el nervio penetra la pared abdominal entre 0,5 y 13,0 cm dorsalmente e irriga la piel del muslo superomedial, la piel sobre la raíz del pene y el escroto anterior en los hombres y el monte de Venus y el labio mayor en las mujeres.
El área donde se encuentra que el nervio tiene la menor variabilidad anatómica es en el músculo cuadrado lumbar.
Utilizando la espina ilíaca anterosuperior como punto de referencia se coloca la sonda en un plano levemente oblicuo medialmente a la espina iliaca anterosuperior y luego se desplaza de 3 a 5 cm por encima de este.
La cresta ilíaca aparece en la imagen con tres capas de los músculos abdominales unidos a ella: el oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso del abdomen.
Dentro de la fascia muscular, entre la segunda (músculo oblicuo interno) y la tercera capa muscular (músculo abdominal transverso), tanto ambos nervios pueden visualizarse uno cerca del otro, con el nervio iliohipogástrico discurriendo medialmente al ilioinguinal.
Los nervios suelen aparecer como un único fascículo redondo hipoecoico.
El Doppler color es útil para diferenciar los nervios de la arteria ilíaca circunfleja profunda también ubicada en el mismo plano fascial.
Justo distal y medialmente a la espina ilíaca anterosuperior, el oblicuo externo se convierte en una aponeurosis y ya no es visible como una capa muscular, con los nervios ubicados entre las dos capas musculares restantes.
Nervio Genitofemoral
Es una rama del Plexo Lumbar.
El nervio discurre anterior al músculo psoas y las arterias ilíacas común y externa.
Por encima del ligamento inguinal, se divide en los nervios genital (espermático externo) y femoral (lumboinguinal).
Ambas ramas están ubicadas medialmente al Ilioinguinal y al Iliohipogástrico, y centralmente en el músculo psoas.
La rama genital corre retroperitonealmente y entra en la pared abdominal en el área del anillo inguinal interno, formando un círculo alrededor del anillo para llegar al escroto o los labios mayores.
La rama femoral pasa por debajo del ligamento inguinal para seguir la arteria ilíaca externa, y luego entra en la vaina de los vasos femorales, yace superficial y lateral a la arteria femoral.
La rama genital irriga la piel del escroto anterolateral o del labio mayor y contiene una rama motora del músculo cremáster.
La rama femoral inerva la piel de la cara anterior del muslo por debajo del ligamento inguinal o del triángulo femoral.
El punto de referencia es la espina iliaca anterosuperior y el ligamento inguinal, que se extiende entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico.
Se coloca la sonda lineal en la espina iliaca anterosuperior, paralela al ligamento inguinal y se desplaza 2 cm hacia arriba a lo largo de la arteria ilíaca externa que se encuentra en la profundidad del ligamento.
La arteria epigástrica inferior emerge superficialmente de la arteria ilíaca externa, discurriendo medialmente hacia la porción profunda del músculo recto del abdomen.
La rama genital se localiza superficialmente a la arteria ilíaca externa a nivel del origen de la arteria epigástrica inferior.
El atrapamiento o lesión de los Nervio Ilioinguinal, Iliohipogástrico y Genitofemoral provoca dolor neuropático quemante crónico y/o parestesia que se extiende desde la parte inferior del abdomen hasta la región inguinal, la cara superomedial del muslo, el escroto y los labios mayores, lo que resulta en un impacto adverso severo en las actividades o el trabajo diarios normales.
La distinción entre atrapamiento Ilioinguinal/Iliohipogástrico y Genitofemoral es un desafío debido a su inervación sensorial superpuesta.
Estos nervios corren el riesgo de lesionarse debido a la incisión en la parte inferior del abdomen, lo que provoca un dolor postoperatorio en la ingle conocido como inguinodinia o síndrome de dolor posherniorrafia.
El atrapamiento o lesión del Nervio Ilioinguinal e Iliohipogástrico puede presentarse después de una herniorrafia, apendicectomía, histerectomía, abdominoplastia y orquiectomía.
El atrapamiento postoperatorio del Nervio Genitofemoral es raro y ocurre principalmente después de vasectomía, nefrectomía, cabestrillo uretral, incisión de Pfannenstiel, apendicectomía y operaciones retroperitoneales, incluida la reparación de aneurisma aórtico.
Otras causas incluyen trauma, compresión por una lesión pélvica o endometriosis, andar en bicicleta o usar ropa ajustada.
Bibliografía:
1. Sonoanatomy of the ilioinguinal, iliohypogastric, genitofemoral, obturator, and pudendal nerves: a practical guide for US-guided injections
